Aseguradora - Póliza

Póliza Número*

Datos del asegurado

Apellido y nombre*

E-mail*

Número Fijo (+ característica)*

Teléfono móvil (+ característica)*

Datos del conductor

Apellido y nombre*

Tipo y Nº de documento

Nº de registro de conducir

Identificación del automotor

Patente*

Año*

Marca*

Modelo*

Información del accidente

Fecha*

dd/mm/aaaa

Localidad*

Ubicación del siniestro*

Provincia*

Horario*

Lesiones físicas* ¿Lesiones? Si No

Tipo de calzada*

Estado de la calzada*

Detalles del accidente

Autoridad policial que intervino*

Número de acta*

Testigos*

¿Cómo ocurrió?*

Daños al vehículo asegurado*

Datos del tercero

Apellido y nombre*

Tipo y número de documento

Nº de registro de conducir

Domicilio

Código Postal / Localidad

Provincia

Teléfono

Marca / Modelo vehículo*

Patente*

Aseguradora*

Póliza número

Daños al vehículo*

Aseguradora - Póliza

Póliza Número*

Datos del asegurado

Apellido y nombre*

E-mail*

Número Fijo (+ característica)*

Teléfono móvil (+ característica)*

Datos del hogar

Tipo de Vivienda* Departamento Casa Barrio privado

Metros Cuadrados*

Localidad*

Tipo de Alarma*

Puerta Blindada*

Seguridad 24 hs.*

Información del hecho

¿Qué siniestro ocurrió?* Robo Incendio Otro

Horario del siniestro*

Lesiones*

Fecha*

Detalles del accidente

Autoridad policial que intervino*

Número de acta*

Testigos*

¿Cómo ocurrió?*

Daños*

Aseguradora - Póliza

Póliza Número*

Datos del asegurado

Apellido y nombre*

E-mail*

Número Fijo (+ característica)*

Teléfono móvil (+ característica)*

Datos de la embarcación

Valor total (Motor + Casco)*

Año de fabricación*

Nombre de la embarcación

Material*

Información del hecho

¿Qué siniestro ocurrió?* Robo Incendio Choque Otro

Horario del siniestro*

Ubicación*

Lesiones*

Fecha*

Detalles del accidente

Autoridad policial que intervino*

Número de acta*

Testigos*

¿Cómo ocurrió?*

Daños*

Datos del tercero

Apellido y nombre*

Tipo y número de documento

Domicílio

Teléfono

Código Postal / Localidad

Provincia

Daños*

Aseguradora - Póliza

Póliza Número*

Datos del asegurado

Apellido y nombre*

E-mail*

Número Fijo (+ característica)*

Teléfono móvil (+ característica)*

Datos del lote

Departamento donde se ubica el lote*

Cantidad de hectáreas*

Tipo de cultivo*

Información del hecho

¿Qué siniestro ocurrió?* Robo Incendio Otro

Fecha del siniestro*

Hectáreas afectadas*

Porcentaje del daño

¿Cosecho antes?

Valor por hectárea